Desorientação de pilotos e mau tempo contribuíram,
diz documento
Relatório final foi apresentado nesta terça
por oficiais da Aeronáutica
Oficiais do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA da Força Aérea Brasileira - FAB divulgaram nesta terça-feira (160118) o relatório final da investigação do acidente aéreo que vitimou sete pessoas, entre elas o ex-governador de Pernambuco e candidato à presidência da República Eduardo Campos, em agosto de 2014 (relembre todas as vítimas do acidente).
Sem apontar um único motivo que causou a queda do avião, o CENIPA apontou quatro fatores que contribuíram para a queda do avião: a atitude dos pilotos, as condições meteorológicas adversas, a desorientação espacial e a indisciplina de voo. Também há fatores que podem ter contribuído, mas que não ficaram comprovados, como é o caso de uma eventual fadiga da tripulação – conforme aponta o relatório.
Entenda cada item que contribuiu para o acidente:
– Indisciplina de voo: o CENIPA aponta que, sem motivo conhecido, houve um desvio da aeronave no momento da descida.
– Atitude dos pilotos: no momento de aproximação do solo, o fato de os pilotos terem feito um trajeto diferente do programado mostra que eles não aderiram aos procedimentos previstos, o que terminou gerando a necessidade de arremeter.
– Condições meteorológicas adversas: segundo o CENIPA, as condições do tempo "estavam próximas dos mínimos de segurança", mas isso, por si só, não implicava riscos à operação. De acordo com o órgão, os pilotos deveriam ter consultado o boletim meteorológico mais recente, pouco antes da decolagem.
– Desorientação: de acordo com o CENIPA, estavam presentes no momento da colisão diversas condições que eram favoráveis a uma desorientação espacial, como redução da visibilidade em função das condições meteorológicas, estresse e aumento da carga de trabalho em função da realização da arremetida, falta de treinamento adequado e uma possível perda da consciência situacional, entre outros.
Após a apresentação do relatório, o advogado que representa as famílias do piloto e do copiloto, Josmeyr Oliveira, afirmou ao G1 por telefone que os parentes ficaram "inconformados” com a análise do CENIPA. Segundo ele, o documento deposita toda a culpa pela tragédia sobre os pilotos e não avança sobre possíveis falhas da própria aeronave.
"Um ponto diferencial do relatório seria realizar um simulador de voo nas mesmas condições daquele dia, pegando a perspectiva das aeronaves. A resposta que o CENIPA nos deu é que tentaram [simular], mas a empresa contratada pelo fabricante não permitiu em razão da investigação em curso da Polícia Federal", diz Oliveira. Segundo ele, o simulador poderia confirmar as conclusões obtidas pelo relatório do CENIPA ou apresentar outros cenários, menos relacionados à conduta dos tripulantes.
Relatório não atribui culpa
Logo no início da apresentação do relatório, o chefe do CENIPA, brigadeiro Dilton José Schuck, afirmou que a função dos técnicos que investigaram o acidente era identificar os fatores que contribuíram ou que podem ter contribuído para a queda do avião, e não atribuir culpa a ninguém.
"Não é finalidade nossa identificar aqui culpa
ou responsabilidades de quaisquer pessoas ou instituições.
Nosso trabalho é voltado para prevenção"
Esclareceu.
A comissão de investigação foi composta por 18 especialistas das áreas operacional (pilotos, meteorologista e especialista em tráfego aéreo, por exemplo), humana (médico e psicólogo) e material (engenheiros aeronáutico, mecânico e de materiais).
Trajeto
No ano passado, durante apresentação de um relatório preliminar, em Brasília-DF, os oficiais já haviam afirmado que os pilotos realizaram um trajeto diferente do oficialmente previsto para realizar o pouso, não tendo seguido a carta oficial que determina o procedimento a ser adotado em cada aeroporto.
Tanto na descida inicial para a pista da Base Aérea de Santos, quanto na arremetida (quando o avião sobe de volta no momento em que não consegue aterrissar na primeira vez), os radares captaram um percurso diferente do recomendado no mapa. Durante esse trajeto, a tripulação também não informou precisamente os locais por onde passava nos momentos em que isso é exigido.
Nesta terça, porém, o relatório divulgado lista o fato como um dos fatores que contribuiu para a queda do avião. “A realização da aproximação num perfil de aproximação diferente do previsto demonstra uma falta de aderência aos procedimentos, o que possibilitou o início da sequência de eventos que culminaram com uma aproximação perdida", afirmam os técnicos.
Isso, segundo o relatório, pode ter sido influenciado pelo "nível de confiança que o piloto possuía em sua capacidade operacional".
Desorientação espacial
Souza apresentou fatores que favorecem a desorientação espacial dos pilotos e que estavam presentes no acidente. As condições meteorológicas ruins e a possível alteração das habilidades física e mental dos pilotos ao transportar uma pessoa pública podem ter colaborado, de acordo com o CENIPA. "O transporte de pessoal pública normalmente já cria certo stress na tripulação", explicou Souza.
Além disso, o excesso de estímulos no sistema fisiológico de orientação, como consequência da realização de uma curva “apertada”, e as variações de velocidade também colaboram para desorientar um ser humano.
Também colaboraram para a desorientação espacial da tripulação: a alternância do voo visual para o voo por instrumentos, que faz os pilotos terem de olhar para dentro do avião e para fora, de forma alternada; a falta de treinamento adequado e específico dos tripulantes na aeronave que estavam voando; além de "provável estresse, ansiedade e sobrecarga de trabalho".
Informações do voo
A decolagem aconteceu do Santos Dumont às 9h21 (hora local) e, segundo o relatório, a subida "transcorreu sem anormalidades". Às 9:55 horas, a aeronave chamou a Rádio Santos e informou que desceria de 6 mil pés para 4 mil pés, dando início ao procedimento de pouso.
A altura foi atingida às 9:57 horas, quando a aeronave fez nova comunicação com a base. Nesse momento, a aeronave já estava deslocada para a esquerda em relação à rota prevista – "completamente fora do protocolo de segurança", disse o tenete-coronel Raul de Souza.
Às 9:59 horas, o jato informou o rebloqueio, que é a segunda volta de aproximação antes do pouso que, segundo o relatório, não aconteceu. A rádio Santos alertou para a possibilidade de pássaros e pediu que a tripulação estabelecesse um novo contato à altura de 700 pés, número mínimo para iniciar a descida final.
O procedimento de arremetida, segundo o CENIPA, deve começar já na altura de 700 pés, quando o piloto não consegue visualizar a pista. Neste momento, o trem de pouso deve estar abaixado, com o ângulo dos flaps das asas e a velocidade dentro de limites previstos pelo fabricante, o que não ocorreu.
Sem visualização, bastaria que o avião subisse novamente e recomeçasse o procedimento. Neste ponto, por volta das 10:02 horas, o radar em São Paulo-SP perde a comunicação com a aeronave. O acidente ocorre segundos depois, às 10:03 horas.
A análise do CENIPA indica que a tripulação do voo pode não ter acessado o último boletim meteorológico disponível, às 9:00 horas do dia do acidente, que indicava a baixa visibilidade no local – a pista operava por aparelhos. Entre 8:00 horas e 9:00 horas, a visibilidade caiu pela metade, de 8 km para 4 km. As informações não foram passadas pela rádio, nem cobradas por piloto e copiloto.
Durante a apresentação do relatório, o tenente-coronel exibiu vídeos e imagens de câmeras de segurança do momento da queda do avião, em diversos ângulos.
A queda
A perícia feita nos destroços apontou que o trem de pouso estava recolhido no momento da queda. Flaps, conchas dos reversores e speedbrakes, itens usados para reduzir a velocidade da aeronave no pouso, estavam todos fechados, diferentemente do que deveria acontecer durante uma aterrissagem.
Os sistemas hidráulico, pneumático, de pressurização, de combustível e de piloto automático foram analisados na perícia e, segundo o CENIPA, não indicavam "anormalidades pré-pouso", ou seja, falha técnica que poderia ter causado a queda.
O relatório também aponta que a aeronave não se incendiou durante a queda, antes do impacto.
"Todos aqueles relatos dos observadores,
de que viram a aeronave pegando fogo em voo,
foram descartados desde o início,
e as imagens vieram para comprovar"
Disse o chefe da investigação.
Além disso, de acordo com Souza, os danos do motor esquerdo e do motor direito foram similares, o que indica que ambos estavam funcionando de forma semelhante no momento da queda.
Habilitação
Já se sabia também, de acordo com os documentos da tripulação, que tanto o piloto, Marcos Martins, quanto o copiloto, Geraldo Magela Barbosa, tinham habilitação para voar em modelos anteriores (Cessna C560 Encore ou C560 Encore+), e não no modelo utilizado pela campanha de Eduardo Campos (um Cessna C560XLS+), mais moderno.
Para chegar à habilitação do modelo utilizado, o piloto deveria passar por um novo treinamento e o copiloto, por um curso completo sobre a nova aeronave. A distinção entre as habilitações para as diferentes aeronaves, no entanto, foi definida pela Anac pouco mais de um mês antes do acidente, no dia 3 de julho de 2014.
A Anac havia informado, porém, que piloto e copiloto tinham habitação válida para “operar todas as aeronaves desta família para as quais eles estivessem treinados”, o que incluiria os três modelos do Cessna. Segundo a assessoria de imprensa do órgão, somente no momento da renovação da habilitação, eles teriam que comprovar ter realizado um treinamento adicional para poderem continuar voando no modelo XLS+.
Apesar disso, os técnicos que elaboraram o relatório afirmam que a falta de treinamento específico para operar o modelo utilizado pela campanha de Eduardo Campos pode ter contribuído para a queda, uma vez que isso pode ter dificultado a tomada de decisões e a operação da aeronave.
Os pilotos
O comandante Marcos Martins tinha 130 horas prévias de voo na categoria de aeronave do acidente e o copiloto, Geraldo Magela, pouco mais de 95 horas, todas já na equipe de Eduardo Campos. Ao contrário do comandante, o copiloto não tinha registros de operação na área de Santos e nem em aeronaves similares ao Cessna C560 XLS+ em período anterior a junho de 2014.
O CENIPA afirma que Martins era visto como "piloto experiente e que sabia gerenciar condições adversas", com "experiência em voos nacionais e internacionais". Alguns dias antes da queda, ele teria comentado com colegas que a "operacionalidade do copiloto não estava adequada e que isso elevava sua carga de trabalho".
Magela também era visto entre colegas, segundo o CENIPA, como um piloto experiente. No currículo, entretanto, apresentou notas baixas em processos seletivos para pilotar aeronaves de grande porte, como o Airbus 319/320.
"Em 2012, atuou como copiloto de aeronave Cessna C560 Citation V em uma empresa de táxi-aéreo de São Paulo. Em voo, mostrou-se apático, desatento e não alertava o comandante quando algo saía do perfil do voo. Na preparação da aeronave, esquecia alguns procedimentos sob sua responsabilidade (como fechar a porta do bagageiro)", diz trecho da apresentação do CENIPA, ainda sobre o currículo de Magela.
Cansaço
No relatório, os técnicos apontam que tanto o piloto quando o copiloto “extrapolaram” a jornada de trabalho e não tiverem descanso suficiente entre jornadas entre os dias 1º e 5 de agosto de 2014 – o acidente ocorreu em 13 de agosto.
Segundo os técnicos, nos sete dias que antecederam a queda do avião, a jornada de trabalho foi cumprida de acordo com a lei. Apesar disso, eles apontam no relatório que o resultado de um exame pericial apontaram “compatibilidade com fadiga e sonolência” na voz e na linguagem do copiloto.
Eles dizem ainda que não foi possível determinar se a tripulação teve o repouso adequado na noite anterior ao acidente.
Saúde mental
A investigação do CENIPA mostrou, de acordo com Souza, que o copiloto, Geraldo Magela, passou por uma inspeção de saúde em 2003 que destacou "inclinação para um desempenho esforçado, porém rígido e indeciso".
Em outra avaliação, em 2004, o copiloto "alcançou desempenho satisfatório nas competências de atenção concentrada e apresentou traços de impulsividade em avaliação própria de personalidade". Além disso, de acordo com o CENIPA, o desempenho de raciocínio lógico foi "insuficiente, revelando possível dificuldade com dados novos e com as lógicas internas dos problemas".
Em 2012, depois de um incidente aeronáutico, Magela apresentou um rendimento classificado como "ruim" nos testes de mensuração das habilidades de atenção concentrada. No teste de inteligência, obteve resultado classificado como insuficiente e no teste de atenção difusa, resultado mediano.
Em todas essas inspeções de saúde, de acordo com o CENIPA, o copiloto foi considerado apto para a atividade aérea, mesmo com os resultados negativos nos testes.
O comandante, Marcos Martins, passou por avaliação de saúde mental em 1993, quando iniciou as atividades na área, e o resultado não apontou discrepâncias, de acordo com o CENIPA. Em novo exame, em 1994, teve um resultado classificado como "médio" nas competências de atenção concentrada, inteligência e percepção espacial.
Em 1998, o comandante fez outra avaliação de saúde mental e teve resultado classificado como satisfatório na capacidade de raciocínio e resolução de problemas satisfatória. A capacidade de executar tarefas simples foi acima da média, de acordo com o CENIPA, e a capacidade para perceber relações espaciais, em tarefas complexas, foi considerada insatisfatória.
"Entretanto, essa caraterística não foi julgada pela avaliação como um impedimento para prosseguir como piloto de linha aérea, tendo em vista as características demonstradas", explicou Souza.
Famílias
Às 13:00 horas desta terça, oficiais do CENIPA se reuniram com familiares dos passageiros e dos tripulantes da aeronave, mortos no acidente. A reunião foi fechada e o acesso da imprensa aos familiares foi vetado pelo órgão. Participaram da apresentação preliminar 12 familiares das vítimas, de acordo com o CENIPA. Não havia representantes do assessor Pedro Valadares Neto e do copiloto Geraldo Magela.
O advogado da família dos pilotos afirmou, por telefone, que aguardava a leitura do relatório completo para se posicionar sobre as conclusões do CENIPA.
Em áudio obtido pelo Jornal Nacional no dia do acidente, em 13 de agosto de 2014, o piloto Marcos Martins conversava com controladores de voo e anunciava que faria o procedimento de pouso. O tom de voz não demonstrava alarme e o conteúdo da mensagem não informava qualquer imprevisto, segundo a reportagem da TV Globo.
